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*campos obrigatórios

Data de Nascimento*

Você possui alguma deficiência?*

Termo Virtual de Declaração
(Leia com atenção)

PELO PRESENTE TERMO, O(A) ALUNO(A) / RESPONSÁVEL:

1. TEM CIÊNCIA DE QUE:

- FOI AUTORIZADO (A) PELO SEU RESPONSÁVEL LEGAL A PARTICIPAR DAS ATIVIDADES ESPORTIVAS, RECREATIVAS E DE EVENTOS REALIZADAS ATRAVÉS DO PROJETO ELLOS ULTRA.

- O(A) ALUNO(A) / RESPONSÁVEL LEGAL PELO ALUNO(A) PERMITE À ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL A UTILIZAR, DE MODO GRATUITO, DEFINITIVO E IRREVOGÁVEL, O NOME, A IMAGEM E A VOZ DO MENOR EM QUALQUER VEÍCULO DE COMUNICAÇÃO, PARA DIVULGAÇÃO E PROMOÇÃO DO PROJETO;

2. DECLARA QUE:

- CONHECE A LEI 8.069 DE 13 DE JULHO DE 1990, QUE DISPÕE SOBRE O ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE E DÁ OUTRAS PROVIDÊNCIAS;

- EM CASO DE MENOR DE IDADE, A AUTORIZAÇÃO DO RESPONSÁVEL LEGAL OCORREU POR LIVRE CONSENTIMENTO, ISENTA DE QUALQUER VÍCIO QUE POSSA ANULAR SUA DECLARAÇÃO DE VONTADE, NOS TERMOS DA LEI 10.406, DE 10 DE JANEIRO DE 2002 (CÓDIGO CIVIL);

- O ALUNO EM QUESTÃO ESTÁ APTO A PARTICIPAR DE ATIVIDADES FÍSICAS DESSA NATUREZA, ESTANDO SUA SAÚDE COMPATÍVEL COM ELAS, E QUE ELE NÃO POSSUI RESTRIÇÕES OU CONTRAINDICAÇÕES CLÍNICAS PARA A SUA PRÁTICA.

POR SER ESSA A EXPRESSÃO DA VERDADE, O ALUNO, E EM CASO DE ALUNO MENOR DE IDADE NESTE ATO REPRESENTADO PELO SEU REPRESENTANTE LEGAL, FIRMA O PRESENTE TERMO, RESPONSABILIZANDO-SE CIVIL, CRIMINAL E ADMINISTRATIVAMENTE PELAS INFORMAÇÕES ORA DECLARADAS.

Ao enviar a inscrição do aluno, você se responsabiliza pelas informações declaradas no termo acima.

Estou inteiramente ciente e de acordo*

Núcleo para Atividade 1*

Núcleo para Atividade 2

Núcleo para Atividade 3

DADOS DE CADASTRO

Nome Completo do(a) Aluno(a)*

Sexo

Tamanho da Camisa*

Identidade ou Certidão de Nascimento do(a) Aluno(a)* (obrigatório para menores de 18 anos)

CPF do(a) Aluno(a)* (obrigatório para maiores de 18 anos)

Escolaridade

Tipo de Escola

Turno

Série

Matrícula do(a) Aluno(a)

DDD 1*

Telefone 1*

DDD 2

Telefone 2

E-mail*

Confirmação do E-mail*

Endereço*

Número*

Complemento

Bairro*

Sub-Bairro

Estado*

Cidade*

CEP*

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome do Responsável

CPF do Responsável

Nº de Identidade

Órgão Expedidor

DADOS DA MÃE

Nome da Mãe

CPF da Mãe

Nº de Identidade

DADOS DO PAI

Nome do Pai

CPF do Pai

Nº de Identidade

ANAMNESE

Peso:

Altura:

Tem alguma doença crônica?

Se sim, qual(is)?

Tem doença ou lesão?

Se sim, quais doenças ou lesões?

Tem prótese?

Se sim, quais próteses? (Ex.: marca-passo etc)

Usa medicamento?

Se sim, quais medicamentos?

Se sim, quais os motivos do uso de medicamentos?

Possui alergias?

Se sim, quais alergias?

Fez alguma cirurgia?

Se sim, quais cirurgias?

Tabagismo?

Etilismo?

Possui doença na família?

Se sim, quais doenças na família?

QUESTIONÁRIO DE PRONTIDÃO PARA ATIVIDADE FÍSICA

Algum médico já disse que você possui algum problema de coração ou pressão arterial, e que somente deveria realizar atividade física supervisionado por profissionais de saúde?

Você sente dores no peito quando pratica atividade física?

No último mês, você sentiu dores no peito ao praticar atividade física?

Você apresenta algum desequilíbrio devido à tontura e/ou perda momentânea da consciência?

Você possui algum problema ósseo ou articular, que pode ser afetado ou agravado pela atividade física?

Você toma atualmente algum tipo de medicação de uso contínuo?

Você realiza algum tipo de tratamento médico para pressão arterial ou problemas cardíacos?

Você realiza algum tratamento médico contínuo, que possa ser afetado ou prejudicado com a atividade física?

Você já se submeteu a algum tipo de cirurgia, que comprometa de alguma forma a atividade física?

Sabe de alguma outra razão pela qual a atividade física possa eventualmente comprometer a sua saúde?

CONTATO DE EMERGÊNCIA

Nome*

Grau de Parentesco*

DDD*

Telefone Celular*

Ministério do Esporte

Ellos Ultra

Instituto Realizando o Futuro